Varför går det så långsamt?

Fortfarande år 2010 är urindrivande furosemid det näst vanligaste läkemedlet till äldre över 85 år. Allra mest används det av äldre kvinnor vilket jag påpekade vid en konferens med Liberala kvinnor för några år sedan.

De här kvinnorna är trötta och orkeslösa med ordentligt nedsatt livskvalité.
De här kvinnorna har stor risk att falla vid behov att kissa nattetid
De här läkemedlen ger törst, muntorrhet och förstoppning
De här kvinnorna kräver besök av nattpatruller i kommunerna
De här kvinnorna kräver omfattande hemvård
De här kvinnorna är överrepresenterade på våra somatiska vård- och omsorgsboenden
De här kvinnorna är svängdörrspatienter på våra sjukhus.
De här kvinnornas diagnoser omprövas inte.
De här kvinnorna symtombehandlas med många läkemedel

Redan 1999 arbetade jag med vår lokala läkemedelskommitté och redan då lyfte vi fram alternativ till urindrivande furosemid.
Kvalitetsindikatorer skrev 2004 att urindrivande furosemid ofta används på oklar indikation .
Läkemedelsverket skriver 2006 att urindrivande furosemid ska man sträva efter att använda endast vid snabb viktuppgång

Varför går förändringen så långsamt? Svaret verkar vara att de får behålla behandling som sattes in för t ex ett högt blodtryck någon gång för många år. Åren går och det ena symtomet efter det andra tillkommer med fler och fler läkemedel. Vad som ligger bakom symtomen utreds sällan.
Idag har jag varit i en kommundel i Västra Götaland där jag som apotekare introducerat ett nytt sätt att arbeta med våra äldres läkemedelsbehandling tillsammans med läkare och sjuksköterskor . En solskenshistoria berättades för mig om en orkeslös äldre dam som nu mår bättre.

Besparingar i Äldreomsorgen där alla blir vinnare

Kostnader för äldreomsorgen kommer att öka kraftigt i en nära framtid. Felaktig läkemedelsbehandling till äldre kostar samhället miljarder, vilket ofta är okänt för politiker.

Följande exempel är slumpmässigt hämtat ur ett nytt webbaserat system för beslutsunderlag vid läkemedelsgenomgångar.
Man 85 år med många diagnoser t ex hjärtsvikt, förmaksflimmer, KOL och diabetes. Patienten är inte rökare.
Läkemedelslistan är lång när arbetet påbörjas med åtgärdsförslag från apotekare. Apotekare använder symtomskattning, diagnoser och viktiga labprover som underlag. Råd om behov att säkerställa diagnoser innan förändring av läkemedelsbehandlingen påbörjas följer också med till ansvarig läkare.

Före åtgärdsförslag från apotekare Omeprazol
Dimetikon
Trombyl
Impugan i hög dos
Lyrica
Sobril
Citalopram
Laktulos
Acetylcystein
Xalatan ögondroppar
Movicol
Atrovent

Patienten får förslag på åtgärder om rekommenderad rationell läkemedelsbehandling istället för symtombehandling mot diverse åkommor.
Under några månader optimeras behandlingen med Losartan och Bisoprolol. Patienten mår bättre och övrig symtombehandling kan sedan försiktigt sättas ut.
Efter åtgärdsförslag från apotekare återstår följande från den ursprugliga listan:
Trombyl, Impugan i låg dos vid behov, Sobril vid behov och Xalatan ögondroppar mot grön starr.

Förändringarna innebär att behovet av kommunal omsorg som t ex att linda svullna ben, besök av nattpatrullen och behov av särskilt boende minskas. Behovet av sjukhusinläggning, vårdplanering och korttidsboende minskar också.
Detta är exempel är ett bland många felbehandlade äldre som jag har träffat på som konsult i primärvården, på vård- och omsorgsboenden och på sjukhuskliniker.

Kanske kan ovanstående fall övertyga fler att min motion till landsmötet är och var viktig.
- Att första linjens hälso- och sjukvård till äldre leds av äldresjuksköterskor och apotekare som stöd och avlastning av läkare från vardagsbeslut om läkemedel.

- Att fler kompetenser vid diagnos och behandling inklusive läkemedelsförskrivning är lösningar som skulle göra den äldres livskvalitet och läkemedelsterapi bättre. Stora besparingar för kommuner är möjlig.

Alla blir vinnare och Folkpartiets nya vårdprogram skulle kunna locka många väljare!
Fyra femtedelar av den medicinska behandlingen av våra äldre är läkemedelsbehandling
Släpp apotekarnas kunskaper loss!

Aktuellt 28 november

På Aktuellt idag sades att kostnadsökningen på vårdcentralerna i Södermanland är stor på grund av det stor behovet av stafettläkare. Läkaren behöver inte ensam genomföra självklara justeringar i vardagsmedicin och vardagsläkemedel. Läkarens tid behövs för att ompröva och säkerställa diagnoser. Nuvarande symtombehandling med många läkemedel medför höga kommunala omsorgskostnader och överbeläggningar på våra sjukhus. Släpp fram apotekarnas kunskaper kring äldres medicinering! I andra länder samarbetar läkare och apotekare, varför inte i Sverige?

Urklipp från P1:s Kaliber söndagen den20 november 2011

Hundratusentals patienter som varje år blir sjuka eller skadade på grund av sin medicin. Men på sjukhusen är medvetenheten låg.
Tack vare medicinska framsteg kan vi bota allt fler sjukdomar och vi lever allt längre. Men det finns en baksida. Felaktiga och bristfälliga läkemedelsbehandlingar i svensk sjukvård kostar samhället många miljarder varje år och skapar ett stort onödigt lidande.
Mer än var tredje medicinpatient på akuten har fått läggas in på grund av sina läkemedel, visar forskning. Problem orsakade av läkemedel har blivit den vanligaste orsaken till att svenskar läggs in på sjukhus.
Läkemedelsrelaterade problem är ett jättebekymmer. Det vittnar ju bara om att man inte känner till det, att man inte kommer upptäcka att de här läkemedelsrelaterade problemen kommer få fortgå och patienten kommer få betala i form av lidande och tid på sjukhus och felmedicinering etcetera.
På Huddinge sjukhus träffar jag farmakologiprofessor Ulf Bergman. Han har forskat på det här sedan 70-talet och enligt hans studier har andelen patienter som läggs in på grund av läkemedelsrelaterade problem fördubblats sedan dess. Han uppskattar att det i dag är den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus
Det finns ingen enskild sjukdom som orsakar så stor inläggning på sjukhusnivå så att säga.
Enligt de studier som är gjorda i Sverige ökar problemen i takt med patienternas ålder.
Det här är en av de största kostnadsposterna vi har. Det kostar gigantiska summor Och när det gäller våra äldsta patienter, på de geriatriska klinikerna, då hamnar siffran runt 50 procent, alltså hälften. De läkemedelsrelaterade problemen måste ses som symptom på en dåligt fungerande sjukvård för äldre personer.

Landsmötet Motion F33 Äldres läkemedel

Tack till er som talade för min motion. Information till Maria Lundqvist Brömster som motiverade avslaget med att det är läkaren som ställer diagnosen. Det stora problemet är att diagnoser inte säkerställs utan en stor del av läkemedelsbehandlingen sker mot enskilda symtom. Det är alltså viktigt att våra läkare får tid och resurser att säkerställa diagnosen så att behandlingen kan bli rationell.
Idag finns det kommuner där 50 procent av våra äldre behandlas med 10 eller fler läkemedel, huvudorsaken är just symtombehandling.
När diagnosen är ställd överlämnas många åtgärder till andra i teamet t ex sjukgymnaster, psykologen och sjuksköterskor. Jag har svårt att förstå att läkemedelsbehandlingen inte kan genomföras av samhällets läkemedelsexperter, apotekarna.
Målet måste vara att idag rekommenderad rationell läkemedelsbehandling kommer i bruk
Dagens läkemedelsmisshandel av äldre, hur länge ska den få fortsätta?

Landsmötet Äldres Läkemedelsbehandling

Patientfall 4 . även denna verklig patient

83-årig dam har flera läkemedel på sitt dosrecept som inte används vid apotekarsamtal på vårdcentral. Vid efterföljande läkarbesök blir en av åtgärderna att sätt ut inte använda läkemedel. En annan åtgärd blev att sänka dosen av lipidsänkande läkemedel för att apotekaren beräknat aktuell njurfunktion och då framkom rekommendation om dossänkning.

Vid uppföljande apotekarsamtal ett år senare återstår fyra viktiga åtgärder från föregående apotekarsamtal som inte är åtgärdade.

Utsättning av Salures eftersom njurfunktionen är för låg.
Damen har problem med benkramper på natten som behandlas med Kinin. Salures kan tänkas ge benkramper. Kinin mot benkramper var godkänt före 1991.
Patienten har inte fått ändrad medicinering trots att det påpekades att två av medicinerna krossades vilket inte är tillåtet.
Blodprov vid föregående apotekarbesök kunde inte utesluta hjärtsvikt, fortsatt symtombehandling istället för omprövning av diagnos.

Specialistutbildade apotekare inom Äldre och läkemedel har kunskaper som tydligt kan öka livskvalitén och samtidigt minska behovet av särskilt boende.

Rösta för motion F33 sid 209 på landsmötet.

Äldres Läkemedelsbehandling - Landsmötet

Patientfall 3 - verkligt fall liksom tidigare publicerade



80-årig man med förmaksflimmer och högt blodtryck får också diagnosen hjärtsvikt efter att apotekare har genomfört samtal på vårdcentral. Vid samtalet framkom att han springer på toa på nätterna och är trött. Båda symtomen är vanliga vid hjärtsvikt. Apotekaren beställer provtagning för att undersöka om hjärtsvikt var möjlig orsak. Provet visar att hjärtsvikt är sannolik. Läkaren beslutar att lägga till diagnosen hjärtsvikt och att inleda läkemedelsbehandling som apotekaren rekommenderat. Vid uppföljande apotekarsamtal skattar patienten att han mår bättre.

Istället för att återremitera patienten till läkaren skulle apotekaren ha kunnat fortsatt att optimera läkemedelsbehandlingen om förskrivningsrätt för apotekare införs. Detta är ett exempel på behandling med vardagsläkemedel där apotekare kan avlasta läkare.

Rösta för motionen F33 sidan 209 vid Landsmötet!

Patientfall 2

80-årig man som fick inbjudan till Apotekarsamtal på vårdcentral i våras, utreds nu med hjärteko för att säkerställa diagnos. Vid apotekarsamtal gjordes en symtomskattning som gav misstanke om hjärtsvikt. Apotekaren beställde då provtagning för att se om det gick att utesluta diagnosen hjärtsvikt. Provet var förhöjt och patienten remitterades åter till läkaren för vidare utredning. Hjärtsvikt utan modern läkemedelsbehandling är en vanlig orsak till inläggning på sjukhus. Behov av hemvård och särskilt boende blir ofta också en vanlig konsekvens.
Det allra viktigaste är dock att bevara patientens livskvalité med idag rekommenderad läkemedelsbehandling.
Apotekare i vårdteamet gör skillnad.

Rösta för motionen F33 sid 209 om Äldres läkemedelsbehandling!

Äldres läkemedelsbehandling

Nyligen kom nya omfattande svenska rekommendationer hur god läkemedelsbehandling till äldre bör genomföras. Det är naturligtvis så att tillämpning av rekommendationerna är viktiga för att den äldre ska få så god livskvalité som möjligt. Äldre tål mediciner sämre än yngre, en del läkemedel är direkt olämpliga för äldre.
Hösten 2010 genomförde SPF Sveriges pensionärsförbund studier som visade att cirka 30 procent av äldre över 80 år använder olämpliga läkemedel. Både PRO och SPF deltog i ett seminarium under Almedalsveckan där okloka listan diskuterades. Nyligen publicerades också en studie där 70 procent av äldre med en hjärt-kärlsjukdom saknade säkerställd diagnos. Problemet är att om man symtombehandlar istället för att ompröva/säkerställa diagnoser blir det lätt behandling med många läkemedel.
Den enskilde liksom kommun och landsting har allt att vinna på om all legitimerad personal använder sin kompetens fullt ut för att optimera läkemedelsbehandlingen.

Patientfall 1

Jag redovisar här ett patientfall som jag granskat som apotekare

Under ett par års tid har patienten på sin vårdcentral behandlats för vad som uppfattades som urinvägsinfektion. Diagnosen urinvägsinfektion ställdes på felaktiga sätt som t ex ful urin som luktar illa och tveksamma symtom. Varför man inte tillämpar nya nationella riktlinjer är en gåta.

Vid min första genomläsning av läkemedelslista och aktuella symtom väcktes misstanke om en dåligt behandlad hjärtsvikt. Hjärtsvikten verkade vara bortglömd eller behandlad med vätskedrivande Impugan. Att behandla med enbart Impugan var felaktigt redan på 1990-talet.

Apotekare med specialistutbildning inom läkemedel och äldre och har tillräcklig kunskap för att ompröva behandling med vardagsläkemedel. En apotekare ser ofta problemet från ett annat håll.

Utbilda läkare är en lösning, men kunskap är färskvara. Ständig uppdatering krävs.

Socialstyrelsens föreskrifter

Socialstyrelsens föreskrifter
om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården
Remisstidentiden gick ut 29 juni och ska bearbetas under hösten.

I missivet står det så här:
Grundligare medicinska utredningar och bättre diagnostik av äldre patienter med flera samtidiga sjukdomar är en förutsättning för att kunna minska olika läkemedelsrelaterade problem.
Min kommentar till denna text är:
Endast läkare eller sjuksköterska får ansvara för att ompröva och/eller säkerställa diagnos. Det kan annars bli helt fel med läkemedelsgenomgång. Genomförande av läkemedelsgenomgång kan/bör delegeras till apotekare.

Nytänkande behövs i sjukvården!
- Låt våra apotekare få möjlighet att justera och optimera läkemedelsbehandlingen av våra äldre. Det finns specialister på äldre och läkemedel bland apotekarna idag. Syftet är att kapa köer och snabbare öka livskvalitén hos den växande skaran äldre.
- Vi har problem när 30 procent av våra äldre behandlas med olämpliga läkemedel, 30 procent av inläggningar orsakas av läkemedel, 70 procent verkar sakna säkerställd hjärt-kärl diagnos.

Lokaltidningen idag

Jag läste idag i lokaltidningen om kaos på grund av överbeläggningar på sjukhusets medicinklinik. Läkaren som uttalde sig menade på att det vore enkelt att lösa problemet genom att tillåta stafettläkare. Sjukhuslednigen svarade att problemet berodde på sjuksköterskebrist.
Vad lär jag av detta, jo att det är läkaren som vill vara i centrum istället för patienten.
Jag menar att alla med legitimation inom sjukvården ska ges eget ansvar för områden där kompetensen sätter gränsen inte vilket yrke man har. Jag kan som apotekare tydligt se att nationella riktlinjer för behandling av äldre
kommit alldeles för få till del. En del av riktlinjerna har funnits i 15 år.I England har även apotekare förskrivningsrätt för läkemedel.

Jag har själv hört en öveläkare säga till en yngre kollega att den gamla tanten får behålla sin vätskedrivande behandling för att det är för svårt att byta till nu rekommenderad behandling. Det är inte konstigt att vi får överbeläggningar på våra sjukhus.

Förebygg framtida vårdbehov

En av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård hos äldre är hjärtsvikt, generellt är många underbehandlade. Det är nödvändigt att arbeta förebyggande för att klara framtidens vårdbehov.
En del av de här patienterna skulle inte behöva bli inlagda på sjukhus. Läkarna anger tidbrist för att inte genomföra modern behandling. Apotekare kan avlasta läkarna om vi bara får förskrivningsrätt för att optimera läkemedelsbehandlingen. Ett bra sätt att ta tillvara befintlig kompetens oh minska överbeläggning på våra sjukhus.

Varför saknas diagnos hos 70 procent?

Det är för mig en gåta att fortfarande 2011 saknar 70 procent av våra äldre säkerställd diagnos för hjärtsvikt. Rekommendation kom redan 2006 och än idag är det ytterst få av läkarna som verkar använda rekommenderad objektiv metod.
Saknas intresse? Brist på engagemang? Kunskapsbrist?

Jag lärde mig för många år sedan av en äldre läkare – ingen diagnos, inga läkemedel.
Tyvärr är det idag vanligt med symtombehandling istället. Många symtom ger istället en diversifierad behandling med många olika läkemedel istället för optimering av rekommenderad behandling. Inte konstigt att många äldre behandlas med 10 eller fler läkemedel.

Andel av befolkning 80+ som med olämpliga läkemedel

Andel % Andel % Andel % Andel %
2007 2008 2009 2010
Riket medel 37,3 35,5 32,9 31,6
Medel för Vgr 37,7 35,0 32,9 32,2
1488 Trollhättan 41,7 38,2 33,9 35,3

En av Sveriges pensionärsföreningar har just sammanställt statistik över hur stor andel av 80+ som behandlas med olämpliga läkemedel. Två av kommunerna i Västra Götaland har allra sämst siffror i riket för 2010 50,6 respektive 46,1 procent. Det är patientens behöv som ska stå i fokus, inte diskussioner om vems ansvar det är. Kommunerna i Västra Götaland har använt ytterst lite av alla stimulanspengar till läkemedelsgenomgångar. Argumentet är att läkemedel ska vården hantera. Det är tråkigt eftersom kommunerna drabbas av höga kostnader för ledsagarservice, hemtjänst, hemsjukvård och särskilda boenden.

Dirigent saknas i vården av våra äldre

Dirigent saknas i vården av våra äldre.

För kraftfulla förbättringar av de äldres livskvalitet ska Nationella riktlinjer användas som dirigent i vården. Tydliga mandat för äldresjuksköterska och apotekare där kompetens och legitimation ska vara garant för att nu rekommenderade nationella riktlinjer snabbt kommer våra äldre till del är avgörande.

Våra äldre behandlas fortfarande med läkemedelsterapi där bäst före datum passerades för 10 till 15 år sedan. En allenarådande patientansvarig läkare som tar hela ansvaret löser inte problemen med läkemedelsterapi. Första linjens hälso- och sjukvård till äldre leds av äldresjuksköterskor och apotekare. De kan tillsammans optimera läkemedelsbehandling och hänvisa till primärvården när kompetensen inte räcker till eller när diagnos saknas eller behöver säkerställas tydligare.

Självständigt arbete för äldresjuksköterska och apotekare är en grundförutsättning. Precis som en läkare kan skriva remiss till en sjuksköterska eller apotekare ska en apotekare kunna skriva remiss till en läkare. Fler kompetenser vid diagnos och behandling inklusive läkemedelsförskrivning är lösningar som skulle göra den äldres livskvalitet och läkemedelsterapi bättre.

Med mina vardagserfarenheter som apotekare och med lång erfarenhet i vården understryks behovet av Nationella riktlinjer som dirigent i vården.

- Vid apotekares granskning av journaler på SKL:s uppdrag misstänks att 20 av 29 patienter inte har objektivt fastställd diagnos. Hur ska då behandlingen kunna bli bra?
- Överläkare säger till yngre kollega att den äldre kvinnan får stå kvar på vätskedrivande behandling för det är svårt att ändra till idag rekommenderad behandling. Apotekare tycker inte att det är svårt. Det verkar som om man vill ha kvar svängdörrspatienterna på sjukhuset för att kunna fortsätta att redovisa överbeläggning på avdelningen. Den äldre kvinnans livskvalitet verkar inte vara viktig.